2 Eylül 2012 Pazar

Kaymaklı Ekmek Kadayıfı




Başkan Obama ile Başbakan Erdoğan arasında zordur ortak nokta bulmak... Geçen hafta, bu nadir yönlerinden ikisi aklıma takıldı: sağlık reformları ve bütçe açıkları. Haydi Amerika Birleşik Devletleri neyse ama biz, para birimi rezerv dövizi* olmayan bir ülke olarak, haddimizi aşıyoruz global ekonomik krizin ortasında. Somali ve Myanmar’a milyonlarca lira değerinde insani yardım malzemesi gönderiyoruz. Suriye’deki muhalif kuvvetleri destekliyoruz. Personel giderleri geçen yılın ilk yarısına göre yaklaşık %20 oranında artmış. Sosyal güvenlik harcamaları 90’lı yıllarda olduğu gibi, yeniden bir “Karadeliğe” dönüşmüş vaziyette, Maliye Bakanı’nın tabiriyle!

Geçen yılın ilk yarısına göre, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) bütçeden aldığı ödenek %16 oranında arttı. Vergi tahsilatındaki düşüşlerin de etkisiyle, bütçe dengesi %331 oranında bozularak, geçtiğimiz yılın ilk yarısında fazla verirken ansızın ciddi açıklar vermeye başladı. Yaklaşan genel seçim döneminde olacakları hayal dahi etmek istemiyorum. Devletimizin uzun vadede nakit akışı sorunu yaşama ihtimali maalesef her geçen çeyrek artıyor...

Yılın ilk yarısında, sosyal güvenlik giderlerinin %20’sinden fazlası sağlık giderlerinden kaynaklanmış. 2008’de 18,4 milyar TL olan tedavi masrafları, 2011’de 25,5 milyar TL’ye ulaşmış. Sebep 2008 yılında Başbakan Erdoğan’ın büyük gururla gerçekleştirmiş olduğu sağlık reformu. Bu reformla Genel Sağlık Sigortası zorunlu hale geldi. Artık, asgari ücretin 1/3’ünden az kazananların primleri devletçe karşılanıyor. 18 yaşından küçükler prim ödemeksizin sağlık sigortalı oluyorlar. Yalnızca 30 gün prim ödeyen herkes sigortalı sayılıyor. Acil durumlarda sözleşmesiz kurumlarda yapılan müdahaleleri, lüks bir hastanede yapılsa dahi,  devlet karşılıyor.

Bunlar her ne kadar insani açıdan fevkalade sevindirici yenilikler olsalar da mali disiplin açısından bir felakete sebep olmak üzereler. Nüfusun yalnızca yaklaşık %2’si özel sağlık sigortalı olduğu için, kayıt dışı istihdam %40’ı bulduğundan ve yeni sistemle çok hızlı sigorta kapsamına girildiğinden maddi yükü olduğu gibi devlet taşıyor. Türkiye’de sağlık harcamalarının yaklaşık %68’ini devlet yüklenirken 2008’de, bu oran Amerika’da %45.

Bazı şeyler çok garibime gidiyor... Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası güle oynaya zorunlu hale getirilip Başbakan Erdoğan’ın en büyük icraatlarından biri olarak kabul edilirken, Amerika gibi rezerv para birimine sahip olan bir ülkede tıpa tıp aynı amaçlı bir sağlık reformu yasası kavga dövüş kongreden geçirilebildi 2010 yılında. Halkın en az yarısını karşısına alan Başkan Obama zafer konuşmasında şöyle dedi:
Aslında geleceğinden korkması için yeniden seçilme kaygısına ek bir neden daha vardı: muhalefetin şapkasındaki henüz çıkartılmamış tavşanlar. Nitekim, Cumhuriyetçiler yasayı Anayasa Mahkemesi’ne havale ettiler.

Dava edilen yasanın şu canice (!) özelliklerine de bir bakın: 32 milyon sigortasızın kapsama alınmasının yolu açılacak; daha fazla yoksulu güvence altına almak için kapsam limiti federal yoksulluk sınırının %133’üne çıkartılacak; sağlık sigortası borsaları kurularak Türkiye’dekinden çok daha yaygın olan özel sağlık sigortalarının prim artışı kontrol altına alınacak; özel sağlık sigortalarının önceden geçirilmiş rahatsızlıklardan dolayı poliçe yenilememesinin önüne geçilecek. Reformun bu bölümleri anayasaya uygun bulundu. Anayasa Mahkemesi’nin sağlık reformunu sekteye uğratan tek kararı ise zorunlu olması planlanan Genel Sağlık Sigortası’nın vatandaşın seçimine bırakılması.

Finansal kriz destek paketlerinden ve savaş masraflarından bunalan Amerikalıların mali disiplini arttırmak için Obama’ya muhalif olduklarını düşünüyorsunuz, değil mi? Alakası yok! Reform tam teşekküllü olarak 2014’te yürürlüğe gireceği için bütçeye etkileri hakkında henüz elimizde kesin veri bulunmuyor ancak bağımsız Kongre Bütçe Ofisi’nin (Congressional Budget Office) Anayasa Mahkemesi kararı öncesindeki tahminlerine göre, sağlık reformunun 10 yıllık maliyeti $940 milyar olacak. Bütçe açığını arttırmak beri dursun; bu masraf bütçe deliğini bir parça yamayacak üstüne üstlük.

2012-22 arasında bütçe açığını $143 milyar daraltması bekleniyor sağlık reformunun. Sebep, Türkiye’deki durumun aksine, masrafın tamamen devlet tarafından üstlenmemesi. Örneğin, yıllık geliri $250.000’in üzerindekilerin yatırım gelirlerinden ilave bir stopaj kesilecek; emeklilerin sigorta kapsamına girmeyen marka ilaç masraflarına %50 indirim uygulamak zorunda kalacak ilaç şirketleri; kişi başına $10.200’ü aşan sağlık poliçelerinde sigorta şirketi vergilendirilecek; hatta solaryumlardan %10 güneşlenme vergisi kesilecek!

Hem sigortalı olmayan halkının çoğunu sigorta kapsamına sokacaksın hem de bütçe açığını azaltacaksın... Kaymaklı ekmek kadayıfı, vallahi... Soracaksınız, “Kaymaklı ekmek kadayıfını, kim sevmez? Halk niye sokaklara döküldü? Bu Cumhuriyetçiler sağlık reformuna neden taş koymak istiyorlar?” diye. Tarihin cilvesi bu ya; zorunlu Genel Sağlık Sigortası fikri Amerika’da ilk olarak 1989 yılında Cumhuriyetçi bir düşünce kuruluşu olan Heritage Vakfı’ndan çıkmış olduğu ve 1993’te Senatör Chafee başkanlığındaki bir Cumhuriyetçi heyeti tarafından kanun teklifi olarak sunulduğu halde, bugün aynı muhafazakar parti tarafından yerin dibine sokulmaya çalışılıyor.

Bu tezat göründüğü kadar büyük bir ikilik teşkil etmiyor aslında. Sağlık reformu halkın genelinin kafasında canlandırmakta zorlandığı, karmaşık ve büyük bir değişiklik olduğu için, Cumhuriyetçiler bu mevzu üzerinden halkı rahatlıkla manipüle edebiliyorlar. Karşıt tutum, reformdan zararlı çıkan zenginler, ilaç ve sigorta şirketleri ile Cumhuriyetçileri kaynaştırıyor; muhafazakar Başkan Adayı, Senatör Mitt Romney’nin seçim kampanyasına yaptıkları bağışlar artıyor. Obama finans/sigorta/emlak sektöründen ancak $12.2 milyon bağış toplayabilmişken bu meblağ Romney için $28.6 milyon. Velhasıl kelam, reform muhalefeti resmi Cumhuriyetçi parti ideolojisinin bir parçasına dönüştü. Parti taraftarı Amerikalılar da kendilerini sokaklarda Obama aleyhtarı sloganlar atarken buldular bir anda.

Başbakan Erdoğan sağlık reformunu hayata geçirdiğinde, Cumhuriyetçiler kadar becerikli bir muhalefet, Amerikan lobi sistemi, açık bağış geleneği, veya yaklaşan bir genel seçim yoktu. Bu şartlarda, Genel Sağlık Sigortası’nın masraflarını zenginlere, sigorta şirketlerine ve ilaç firmalarına bölüştürülerek rahatlıkla mali disiplini daha de ileri götüremez miydi?

Sigortalı vatandaşlarımızın çok küçük bir bölümünün özel sağlık sigortalı olduğu ve sigorta şirketlerinin üzerine gitmenin fazla bir getiri sağlamayacağı doğru. Pekiyi, Sosyal Güvenlik Kurumu’nu kısmi olarak özelleştirilmesi düşünülemez mi? Özelleştirmenin ardından, bir sağlık sigortası borsasında özel ve devlet sigortaları müşteri kapmak için fiyat kırma yarışına girebilirler. Tıpkı reform gereği, Amerika’da olacağı gibi...

Türk ilaç pazarının yaklaşık yarısını ithal ilaçların oluşturduğu da doğru. Bu yüzden de zaten, zorunlu ıskontolarla ciro kaybettirilmiş ilaç firmalarına masrafları yıkmak pek makul olmayabilir. Öte yandan, ecza depoları ve tıbbi cihaz ithalatçıları ne güne duruyor? Zenginlerin pahalı sağlık giderlerinin daha yüksek oranda vergilendirilmesi hakkında yorum dahi yapmayacağım. Onlara atış Kapitalizmin Beşiği’nde dahi serbestse, her yerde serbest olmalı.

Madem hükümet yurtdışına parayla müdahale etmek, halkına yorganını aşan bir refah seviyesi sunmak istiyor, o zaman, en azından masraf paylaşımının başka ülkelerdeki örneklerin ışığında, optimal olarak yapılması lazım. Başkan Obama ile Başbakan Erdoğan ara sıra bu tip konularda da fikir alışverişinde bulunsalar fena mı olur? Siz aldırmayın konuşurken beysbol sopası tuttuğuna...



*Rezerv dövizine sahip ülkeler para basarak hiperenflasyona sebep olmaksızın borçlarını finanse edebilirler.



Bu haftalık da boşluksuz 6000 vuruşu doldurduk. Dilerseniz yan kolondaki Bu Siteye Katılın düğmesine basarak blogumu email üzerinden de takip edebilirsiniz...

3 yorum:

  1. Devlete düşen sağlık harcamalarındaki artışın sebepleri nedir tam olarak? Çözüm bakımından, artışın tam sebebini anlamak önemli geliyor bana: Örneğin, özel hastanelerde ortalama bir hizmetin fiyatı sabit kalmışsa, devletin sigortalama masraflarını ilaç ve özel sigorta şirketleriyle özel hastanelere dağıtması zor. Akla gelen birkaç soru:

    Anladığım kadarıyla 2008 yılında ilişik yasalara son halini veren Sosyal Güvenlik Reformu'ndan sigortalı oranı teorik olarak %100: Bundan evvel devletin sigorta ettiği insan sayısı ne kadardı?

    Sigorta kapsamında olmayan (devlet hastaneleri, sağlık ocakları vs.) bazı harcamalar sigorta kapsamına mı alındı?

    Devlet sigortasıyla özel hastanelerde tedavi gören insan sayısı mı arttı? Ya da tedavi başına fiyat mı?

    Makalende savunduğun gibi masrafın özel müesseselere dağıtılması bence ancak ABD'deki gibi tedavi başına fiyatın çok şişmiş olduğu bir düzende mümkün. ABD'de reformun niyetlerinden birinin, özel sigortalarla rekabet ederek (ya da finanse ettiği düşük gelirliler sayesinde özel sigortaların büyük müşterisi haline gelip pazarlık ederek), dolaylı yoldan sağlık hizmetlerinin fiyatlarının düşürülmesi. Yazından anladığım kadarıyla Türkiye'de devletin prim ödemesi söz konusu değil, devlet doğrudan masrafları karşılıyor (yani sigortacılığı devlet yapıyor). Bu durumda devletin, kimi özel sağlık kuruluşlarıyla çalışıp kimileriyle çalışmayarak, özel sağlık kurumlarıyla pazarlık edecek gücü doğuyor, ki bu da masraf düşürmek için bir koz olur. Tabi devlet her zaman yasama yoluna da gidebilir, fakat bunun özel sektörü fena baltalaması muhtemel...

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Detaylı yorumun için teşekkür ederim, Sinancım. Ortalama sağlık hizmetinin reel olarak ne kadar artmış olduğunu açıkçası bilmiyorum. Belki bu istatistiği sen internetten bulup bizlerle paylaşabilirsin. Öte yandan, reel bir artış olsa dahi hem daha fazla nüfus sigorta kapsamına alındığı için hem de sigortalıların hakları genişlediğinden devlete düşen sağlık harcamalarındaki genel artışın 2 ana faktöründen an azından bir tanesinin reformun aşırı hırslı olması olduğu kesin.

      Deloitte'in istatistiklerine göre, 2010 yılındaki sigortalı oranı %82.

      Evet, sigorta kapsamında olmayan bazı harcamalr sigorta kapsamına alında. Aile hekimliği sistemi başladı; sigoratlılar SSK hastanelerine mahkum olmaktan kurtuldu...

      Genel Sağlık Sigortası bu yıl yürürlüğe girmiş olduğu için, elimde özel hastanelere yapılan başvuruların artış oranı yok ama düz mantık yürütürsek, artmış olması gerektiği açık. Ne de olsa reformun önemli özelliklerinden bir tanesi sözleşmeleri özel hastane sayısını arttırarak sigortalılara daha kaliteli servis sunabilmek.

      Tedavi başına fiyatın şişmesi ile masrafın paylaştırılması arasındaki bağlantıyı ben anlayamadım. Rica etsem biraz daha açar mısın?

      Prim ödemek ile masraf karşılamak arasında büyük bir fark yok aslında. Dolayısı ile Amerikan Sosyal Güvenlik Servisleri'nin de pazarlık gücü var. Tabi pazar özel sektörle bölüşüldüğü için pazarlık güçleri Türkiye'deki kadar yüksek değil. Bu pazarlık gücünün Sosyal Güvenlik Kurumu kısmi olarak özelleştirilse dahi kaybolmayacağını da unutmamak lazım. Bakınız Türk Telekom... Makul bir özelleştirne ile hem birim fiyatları dizginlenebilir (yeni özelleştirilmiş teorik sigorta şirketine bir fiyattan mal satarken devlete bambaşka bir fiyattan satamazlar), hem de devletin sırtındaki küfe hafifleyebilir.

      Sil
  2. The Economist'in yeni sayısının kapak konusu Asya'daki sosyal güvenlik devrimi: http://www.economist.com/node/21562195. 2014 yılına kadar Endonezya da Genel Sağlık Sigortası'na geçecekmiş. Umarım finansmanını bizden daha dikkatli düşünmüşlerdir...

    YanıtlaSil

Sevilenler